刑事附带民事起诉状

原告人：……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。）
被告人：……（姓名、性别等情况，出生年月曰不详者可写其年龄、工作单位、住址等。）
案由：……（被告人被控告的罪名）

诉讼请求：
1. ……（追究刑事责任）
2. ……（要求民事赔偿）

事实与理由：……
证据和证据来源，证人姓名和住所：……

此致
　　XXX人民法院

原告人：
年　月　日

附：本诉状副本XX份（纸张规格A4）